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为进一步完善我市基本医疗保险制度,减轻基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担，发挥医保基金对卫生资源的调控作用，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，建立了基本医疗保险普通门诊统筹制度。
基本医疗保险普通门诊统筹 普通门诊统筹： 是指由基本医疗保险统筹基金按比例支付参保人门诊医疗费用，以减轻参保人医疗费用负担的一项医疗保障制度。 适应范围： 全市范围内参加基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人，均可享受普通门诊统筹医疗保险待遇。 基金筹集： 参保人普通门诊统筹所需费用由基本医疗保险统筹基金支付，参保人个人不再另行缴纳。 支付范围： 参保人在我市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的门诊费用以及家庭医生签约服务费列入普通门诊统筹支付范围。
待遇标准
支付标准： （一）年度支付限额：以一个医保结算年度（每年1月1日至12月31日）计，职工医保限额200元、城乡居民医保限额100元。年度余额不结转下年度，下年度重新计算。 （二）普通门诊统筹不设起付线。 （三）支付比例：参保人在本市行政辖区内镇级卫生院、社区卫生服务中心定点医疗机构发生的普通门诊费用，支付比例50%；其他定点医疗机构支付比例为30%。参保人每次门诊最高支付限额40元。 （四）家庭医生签约服务费采取按人头定额包干方式在限额内支付。 （五）参加职工医疗保险在医保年度内中途变更为城乡居民医保的人员，从变更次月起按城乡居民医保普通门诊统筹待遇标准执行；参加城乡居民医保人员变更为职工医疗保险的人员，从变更次月起按职工医疗保险普通门诊统筹待遇标准执行。
就医报销
就医管理： 参保人就医时，必须出具身份证、社保卡等有效证明，供就诊医生或医院其他工作人员核定身份后（急诊除外），医疗费用由定点医疗机构按照规定记帐结算。参保人未能提供有效证明的，定点医疗机构有权不予记帐，医保经办机构也不再补发相关待遇。 费用结算： 参保人在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，属个人支付部分，由参保人使用个人医疗帐户资金或现金等方式支付；属统筹基金支付的，定点医疗机构予以记账，按月向医保经办机构申报结算（门诊统筹费用、个人医疗帐户费用分别申报）。参保人未在定点医疗机构发生的普通门诊费用，不予支付。
施行时间 以上基本医疗门诊统筹待遇于2020年1月1日起施行
本文来源：汕尾市医疗保障局
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发表于 2019-11-23 18:48:21
