关于海丰某酒店发生触电伤亡事故的调查报告
海丰县海城镇“7·16”一般事故调查报告2020年7月16日，海丰县辰枫酒店服务有限公司发生一起事故，造成一名施工工人触电死亡。事故发生后，海丰县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，成立了由县应急管理局牵头，县科工信局、县住建局、县公安局、县总工会和海城镇人民政府抽调人员组成的“海丰县海城镇‘7·16’一般事故调查组”，并邀请县人民检察院派员参加事故调查。事故调查组分设综合管理、技术、应急处置评估和善后处理四个小组，技术小组下设专家组，聘请有关方面技术专家参与事故调查。7月20日，汕尾市安全生产委员会办公室、汕尾市应急管理局根据有关规定,向海丰县人民政府下发了《关于对海丰县海城镇“7·16”一般事故调查处理工作挂牌督办的函》（汕安办函〔2020〕59号），督办函要求我县依照有关法律法规,抓紧组织事故调查处理工作,研究提出处理意见。
一、事故发生单位有关情况（一）事故单位概况事故单位名称为海丰县辰枫酒店服务有限公司（以下简称“辰枫酒店”，酒店门口招牌名称：辰枫主题酒店），该酒店于2020年5月14日在海丰县市监局注册成立；住所：海丰县海城镇河园一巷1号一楼；统一社会信用代码：91441521MA54N775XJ；注册资本：人民币20万元；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：罗小庭；营业范围：住宿服务；保健按摩服务；足浴服务；餐饮服务；健身服务；酒吧服务；KTV服务；销售；日用品、预包装食品、散装食品、蔬菜、水果、酒、饮料、茶叶、乳制品(不含婴幼儿配方奶粉)、日用杂货、灯具、鞋帽、服装；食品经营；会议及展览服务；酒店管理；旅游信息咨询；停车场服务；物业管理；电子商务。经查，该酒店有股东2名（罗小庭占股85%；另一股东张**占股15%），有从业人员5名，目前已暂停营业。
（二）酒店租赁和电话安装口头协议等情况 1.酒店租赁情况等情况2020年5月9日，罗小庭（男，1990年8月12日出生，户籍所在地江西省丰城市上塘镇坪湖村，现住海丰县城东镇名园市场旁边，系海丰县辰枫酒店服务有限公司总经理）与朱锦江经口头协商，达成承租辰枫酒店（原“七天酒店”）的协议。双方后于2020年7月7日在海丰县辰枫主题酒店六楼办公室签订正式合同，由罗小庭承租该酒店三、四、五、六、七楼，建筑面积2900平方米（附图纸为准），月租金4.5万元（首3个月免租），以后每二年递增6%，租期自2020年5月9日至2028年8月6日。罗小庭于2020年5月中旬（约于5月13至15日左右）开始雇工进场装修，并于7月9日起开始试营业，开始接受客人入住。2.电话线安装（口头）协议情况
2020年7月13日，罗小庭与朱**在微信聊天中口头达成电话线安装协议，双方约定由朱**到辰枫酒店安装六楼至七楼的电话线，安装费为人民币700元。材料费由朱**从网上购买后据实向罗小庭报销。二、事故现场情况事故现场位于辰枫酒店六楼，乘酒店电梯至六楼开门，即见门口有一簇（28根）白色电话线从天花板照明灯开孔处垂落至地面上（一盏安装在开孔处的LED通电照明灯连接着用电导线被开启后垂下悬空），出电梯门右转为总经理办公室（位于酒店北侧），左转5米处为发生事故的配电、通信设备间（位于酒店南侧），设备间门口东西两侧为酒店过道，发生事故男子躺于配电、通信设备间门口。该男子头部朝西侧过道，一张高约2米的木梯子放置在过道倚靠在该男子头部前方一米处，梯子其中一脚已折断；男子下身朝东侧过道，后脚跟旁边平放着一对白金帆布系带一脚蹬休闲鞋和一双袜子。一根没有绝缘保护的钢丝绳穿线器穿过六楼配电、通信设备间侧墙卷曲悬于配电、通信设备间门口，一段长2.8米直径4厘米的白色PVC电线胶管穿过该钢丝绳倚靠在配电、通信设备间的东侧内墙壁。配电、通信设备间占地面积约3平方米，东侧墙上设置一个配电箱，西侧墙上设置一个通信设备箱，设备箱下方设置一个不锈钢置物架，置物架中放置通讯设备（光猫路由器、光猫）和部分通讯线路，置物架同侧往内设置一个电源插座，未作零线接地保护。
三、事故现场勘查情况事故发生后，事故调查组结合事故现场视频监控情况，先后多次对现场进行调查、勘查和破拆，发现现场存在如下问题：1.酒店六楼配电、通信设备间内其中一台通讯设备（光猫路由器）存在漏电现象（见图1），经测试漏电电压为107V（见图2）；图1：
图2： 2.酒店六楼配电箱为六层用电设备总配电箱，分别配置有两个低压电源漏电保护器，其中一个标注为“应急照明”漏电保护器，经漏电试验测试不动作，已失去漏电保护功能；另一个经漏电试验测试可以正常动作，但无接入用电线路（见图3）。据此确定六楼用电主干线及配电、通信设备间用电设备无漏电保护装置。图3：3.勘查现场六楼配电、通信设备间顶部金属扣板龙骨有一处明显放电痕迹，同时该放电点呈受外力导致凸起变形，经对比，符合现场牵引钢丝绳穿线器拉拽现象（见图4）；图4：
4.勘查现场钢丝绳穿线器，发现其端部有一处明显放电痕迹（见图5）；
图5：
5.六楼配电、通讯设备间西侧内墙的电源插座没有零线接地保护（见图6）。 图6： 6 .经县公安局刑侦部门对死者尸体进行检验证实，尸体左背部见大范围挫擦伤，左手中指及大鱼际处均可见电流斑，排除暴力致死，考虑触电死亡。四、事故发生经过、救援和善后情况（一）事故发生的经过经现场勘验取证、调查询问和综合分析，结合现场视频监控，确认事故发生经过如下：2020年7月16日晚，朱**独自一人在该酒店六楼和七楼安装通讯电话线，当晚10时44分，朱**站在酒店六楼配电、通信设备间内的木梯子上，在未佩戴绝缘手套的情况下，双手握着钢丝绳穿线器牵引从电梯门口连接的28根电话线并用力进行拉拽时，钢丝绳穿线器一侧端部（有放电痕迹）与钢丝绳中部（有放电痕迹）分别接触置物架上的光猫路由器（经检验路由器金属外壳漏电）及配电、通信设备间顶部的金属扣板龙骨（龙骨凸起并伴有触电点）导致触电，朱**触电后从木梯子上摔落地面。当晚11时2分，伯**（女，48岁，重庆市人，暂住海丰县城，酒店服务员）在查房过程中发现朱**平躺在六楼配电、通信设备间门口中，头部朝内，脚朝外，伯**询问朱**后发现没反应，立即跑下五楼叫来同事殷**（女，53岁，四川人，暂住海丰县城，酒店服务员），殷看到后即通过对讲机呼叫前台并叫来酒店经理李*（女，29岁，重庆人，暂住海丰县城）。因设备间内狭窄空气不流畅且温度较高，容易引起中暑等问题，李、殷、伯三人合力将朱**抬出设备间门口的六楼过道，后经“120”急救医生现场抢救无效死亡。
（二）事故应急处置情况及应急处置评估意见1.事故报告情况。事故发生后，酒店管理人员于当晚11时10分，拨打了“120 ”的急救电话。“120”急救抢救无效后，酒店管理人员又于当晚11时20分，向县公安局“110”指挥中心报警。县公安局新园派出所接到警情通报后，立即派员到场处警，并将警情经县政府总值班室通报县应急管理局。县应急管理局随即派员到场，并将情况通报海丰县海城镇人民政府。2.事故应急处置情况。相关部门接报后，均第一时间到达现场，认真做好事故应急处置和善后处理有关工作，因伤者伤势过重，经抢救无效死亡。3.应急处置评估结论。相关部门和当地政府立即启动事故应急预案，县公安局、县应急管理局、海城镇人民政府等部门立即派员赶赴事故现场，开展应急处置工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作有序，在事故处置中无衍生事故，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。（三）善后处理情况目前，死者尸体在县殡仪馆冻存，死者家属与事故发生单位尚未达成赔偿协议，有关部门及相关方对事故善后工作正在加紧处理中。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员伤亡事故造成一名人员死亡：朱**，男，19**年**月**日生，身份证号码：44152119**********，户籍地为海丰县海城镇万中村委会**村，持有作业类别为高处作业的特种作业操作证（证号：T44152119**********），未发现有其他作业类别的特种作业操作证。（二）直接经济损失①此起事故善后工作当在继续中，目前暂无法统计直接经济损失。六、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因1.直接原因（1）朱**，安全意识淡薄，施工作业未佩戴绝缘手套等劳动防护用品；作业前未对作业现场进行验电，及时发现作业场所和工作岗位存在的危险因素、采取相关防范措施；从事通信安装活动，未经专门的安全作业培训，取得相应的执业资格证书②，是造成事故的直接原因。（2）事故调查组通过深入调查和综合分析，认定辰枫酒店六楼配电、通信设备间置物架中的一台通信设备（光猫路由器）存在漏电现象，是造成事故的直接原因。
2.间接原因（1）辰枫酒店将电话线安装项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人③，且未签订专门的安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，未对其安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，未发现安全问题并督促整改。（2）辰枫酒店安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不到位，未对相关电器设备、设施进行维护、保养、检测，并按国家或行业标准设置，未采取措施消除事故隐患。具体表现在：一是六楼配电、通讯设备间配电箱漏电保护装置④失效或没有启用，导致六楼所有用电设备均无漏电保护；二是六楼配电、通讯设备间西侧内墙的电源插座没有零线接地保护，连接至光猫路由器用电。当光猫路由器外壳发生漏电时，无法有效接地保护⑤，作业人员在作业过程中发生触电时，漏电电流直接通过人体与地面形成回路，导致人员触电死亡；
（3）辰枫酒店安全管理存在漏洞，现场作业没有监护人员，雇请作业人员⑥从事接近带电用电产品的工作时，未经相关安全作业培训,未掌握了解相关电气安全知识，从事接近带电用电产品的工作，没有在具有相应资格的人员带领和指导下参与工作；
（4）辰枫酒店总经理、主要负责人罗小庭，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；辰枫酒店监事、安全员张**，履行安全生产管理职责不到位，未及时排查并消除其酒店六楼配电、通信设备间光猫路由器漏电的严重隐患，是造成事故的间接原因。
①《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）1.2直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。 ②《中华人民共和国建筑法》第二条“在中华人民共和国境内从事建筑活动，实施对建筑活动的监督管理，应当遵守本法。本法所称建筑活动，是指各类房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装活动”；《中华人民共和国建筑法》第十四条“从事建筑活动的专业技术人员，应当依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动”。 ③《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 ④《漏电保护装置和运行》（GB 13955-92）低压配电系统中装设漏电保护器(剩余电流动作护保器)是防止电击事故的有效措施之一,也是防止漏电引起电气火灾和电气设备损坏事故的技术措施。但安装漏电保护器后,仍应以预防为主,并应同时采取其它各项防止电击和电气设备损坏事故的技术措施。4.5：必须安装漏电断路器的设备和场所：a.属于Ⅰ类的移动式电气设备及手持式电动工具;......e.宾馆、饭店及招待所的客房内插座回路;......j.其它需要安装漏电保护器的场所。 ⑤《低压配电设计规范》（GB/ 50054-2001）5.2.3第一款：电气装置的外露可导电部分，应与保护导体相连接；《用电安全导则》（GB/T13869-2017）5.2.2“各类产品的特殊要求”第四款：I类设备使用时，应先确认其金属外壳或构架已可靠接地，或已与插头插座内接地效果良好的保护接地极可靠连接，同时应根据环境条件加装合适的电击保护装置；《电气安全术语》（GB/T 4776-2017）2.3.3.2 I类设备 ：不仅依靠基本绝缘进行防电击保护，而且还包括一个附加的安全措施，即把易电击的导电部分连接到设备固定布线中的保护(接地)导体上，使易触及导电部分在基本绝缘失效时,也不会成为带电部分的设备。 ⑥《用电安全导则》（GB/T13869-2017）9“对人员的要求”——第四款：当非电气作业人员有需要从事接近带电用电产品的辅助性工作时，应先主动了解或由电气作业人员介绍现场相关电气安全知识、注意事项或要求，由具有相应资格的人员带领和指导下参与工作，并对其安全负责。（二）事故性质
经调查，综合分析，认定海丰县海城镇“7·16”一般事故是一起生产安全责任事故。七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任的认定1.朱**，安全意识淡薄，施工作业未佩戴绝缘手套等劳动防护用品；作业前未对作业现场进行验电，及时发现作业场所和工作岗位存在的危险因素、采取相关防范措施，未经专门的安全作业培训，取得相应的执业资格证书，对事故的发生负有直接责任；2.海丰县辰枫酒店服务有限公司，隐患排查治理不到位，未对相关电器设备、设施进行维护、保养、检测，并按国家或行业标准安装设置，未采取措施消除事故隐患。将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，且未签订专门的安全生产管理协议或约定各自的安全生产管理职责，并对其安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，对事故的发生负有主体责任；3.海丰县辰枫酒店服务有限公司总经理、主要负责人罗小庭，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任；4.海丰县辰枫酒店服务有限公司监事、安全员张**，履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责不到位，未及时排查并消除其酒店六楼配电、通信设备间光猫路由器漏电的严重隐患，对事故发生负有管理责任；（二）对事故责任者的处理建议1.朱**，因在事故中死亡，建议不再追究其事故责任。2.鉴于海丰县辰枫酒店服务有限公司及其相关人员，涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依据《中华人民共和国刑法》的有关规定，对相关责任人依法立案侦查。3.事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。八、事故防范和整改措施为防范类似事故再次发生，海城镇人民政府、海城镇新园社区要深刻吸取教训，举一反三，深入开展安全隐患排查整治，并督促事故单位切实落实事故调查报告中提出的防范措施，确保整改措施落到实处。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，特提出以下整改措施：（一）辰枫酒店要明确生产经营单位及主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取事故教训。在今后的生产经营活动中,严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和国家或行业标准的规定、规范要求，落实安全生产主体责任,认真做好各项安全生产工作；（二）辰枫酒店要建立、健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取各种有效措施及时发现并消除事故隐患，特别要加强对所有配电、通信设备间的隐患排查，确保电器设备可靠接地。购买质量合格的电器设备并按国家标准或行业标准安装设置；（三）电气安装应根据实际情况采取全部停电、部分停电和不停电三种方式，根据不同的停电方式，采取相应的安全措施，确保安全施工；（四）电气安装从业人员特别是特种作业人员，必须穿戴规定的电绝缘防护用品，包括绝缘鞋靴、绝缘手套、长袖工作服、安全帽等；（五）事故调查中发现辰枫酒店六楼配电、通信设备间上方天花板隐蔽部位弱电线路直接穿过强电金属槽盒，强弱电线路并行布设，存在安全隐患，要求辰枫酒店严格按照国家标准规范布设。（六）必须把好外来从业人员特别是特种作业人员的进门关，未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格的，不得上岗作业。
海丰县海城镇“7·16”一般事故调查组2020年9月2日
来源：海丰县应急管理局
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